endometriose et amp
D’après les résultats de l’enquête EndoVie : environ un tiers des femmes qui souffrent d’endométriose ont eu recours à l’AMP pour concevoir un enfant et 52 % des femmes qui y ont eu recours ont réussi à être enceinte 6.
La FIV/ICSI* permet de contourner les processus liés à l’inflammation se produisant dans la cavité pelvienne chez les femmes infertiles atteintes d’endométriose.
La comparaison des résultats d’AMP chez les patientes infertiles atteintes d’endométriose et celles présentant d’autres causes d’infertilité n’a révélé aucune différence de résultats.
Ces résultats d’AMP ne semblent pas corrélés avec le type d’endométriose mais la présence d’endométriomes (endométriose ovarienne) pourrait affecter la réponse des ovaires pendant la stimulation ovarienne contrôlée par rapport à la réponse chez les femmes sans endométriose (taux d’annulation de cycle plus élevé, doses requises plus élevées de gonadotrophines, un nombre moyen d’ovocytes récupérés plus faible, nombre total d’embryons plus faible).
Cependant, les taux de grossesse et de naissances vivantes sont similaires.
Les antécédents de chirurgie pour endométriose (avec ou sans chirurgie ovarienne) diminuent les résultats en AMP.
L’adénomyose, qui est fréquemment associée à l’endométriose, affecte indépendamment et négativement les résultats d’AMP, avec une réduction des chances de grossesse et de naissance vivante ainsi qu’un risque accru de fausse couche.
Plusieurs protocoles de stimulation sont disponibles pour induire une hyperstimulation ovarienne contrôlée nécessaire afin d’obtenir la croissance de plusieurs follicules ovariens. Les ovocytes sont prélevés par voie transvaginale sous échographie afin d’obtenir des embryons par FIV avant leur transfert dans l’utérus.
Pour améliorer les taux de grossesse, les patientes doivent prendre un prétraitement par agoniste de la GnRH pendant une période de 3 à 6 mois 7 ou prendre en continu des estrogènes et progestatifs8 avant de commencer l’AMP.
Les études suggèrent que, pour éviter l’ovulation prématurée pendant l’hyperstimulation contrôlée en AMP chez ces patientes endométriosiques, les protocoles agonistes et antagonistes semblent avoir la même efficacité 9.
Les risques de l’AMP pour les patientes atteintes d’endométriose ne sont pas clairs. Cependant, la FIV et l’ICSI n’exacerbent pas les symptômes et ne favorisent pas la progression ou la récidive de l’endométriose10. Chez les femmes atteintes d’endométriose en AMP, des abcès tubo-ovariens peuvent survenir après le prélèvement d’ovocytes (moins de 1 % des femmes). Le risque d’issue défavorable de la grossesse sous AMP est généralement plus élevé. Par rapport à la conception spontanée, les grossesses uniques et les grossesses multiples après AMP sont associées à un risque élevé de complications liées à la grossesse.
Quels sont les avantages et inconvénients de la prise en charge en AMP ?
L’AMP est possible sans exérèse des lésions d’endométriose profonde ou des endométriomes. Les risques liés à la FIV dans un contexte d’endométriose semblent très mesurés en comparaison avec la population générale 11, ne remettant pas en cause la réalisation des FIV chez les patientes endométriosiques et ne justifiant pas une prise en charge préventive, notamment chirurgicale.
Le recours à l’AMP dans l’indication « endométriose profonde » permet des taux de grossesse satisfaisants sans risques importants, ni en termes d’évolution de la maladie ni en termes de complications des ponctions ovocytaires, ou de mauvaise tolérance.
Quels sont les avantages et inconvénients de la prise en charge chirurgicale ?
La chirurgie aurait l’avantage de permettre une fertilité spontanée (ce que ne permettent pas les traitements médicaux antigonadotropes), d’être un traitement efficace de la douleur, et d’avoir une efficacité à long terme à la fois sur la douleur et la fertilité. Elle évite aussi un très faible risque de cancer de l’ovaire, dans de rares cas de doute sur la nature de l’endométriome ovarien lors du bilan d’imagerie 5.
Cependant, il existe des risques d’effet négatif sur la réserve ovarienne, de réponse réduite à la stimulation ovarienne contrôlée, de complications majeures, en particulier en cas de chirurgie d’endométriose infiltrante profonde, de récidive de l’endométriose et / ou de la douleur, ou de chirurgies incomplètes et répétitives.
Études comparant fertilité en AMP avec ou sans chirurgie préalable
Ces études sont contradictoires et ne permettent pas, à ce jour, de conclure sur l’intérêt de la prise en charge chirurgicale des lésions profondes avant AMP.
L’étude de la littérature concernant cette problématique ne retrouve pas de facteurs pronostiques clairs, permettant d’orienter vers une prise en charge préférentielle chirurgicale ou en AMP.
Le score Endometriosis Fertility Index (EFI) 12 Ce score a pour objectif de prédire l’obtention d’une grossesse hors AMP à l’issue de la chirurgie et d’inclure à la fois des critères liés à l’histoire de la maladie et les antécédents (appelés « Historical Factors », au nombre de 3) et des critères chirurgicaux et lésionnels de la maladie endométriosique (« Surgical Factors », également au nombre de 3). Les courbes réalisées dans les études montrent une relation statistiquement significative entre le score EFI et la probabilité de grossesse hors AMP à 12 mois. Les critères liés à l’histoire de la maladie choisis et inclus sont des facteurs pronostiques indépendamment associées à l’obtention d’une grossesse spontanée dans un parcours en AMP : l’âge, la durée d’infertilité et l’antécédent de conception naturelle.
Ainsi l’utilisation du score EFI semble pertinente à la fois pour envisager une procréation hors AMP en cas de score élevé mais surtout d’orienter plus rapidement en AMP les patientes avec les pronostics les plus défavorables à l’issue de la chirurgie.
Amp3
- Vercellini, P., Pietropaolo, G., De Giorgi, O., et al., 2006. Reproductive performance in infertile women with
rectovaginal endometriosis: is surgery worthwhile? Am. J. Obstet. Gynecol. 195, 1303-1310. 2. Bianchi PH, Pereira
RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC. Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before
in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. J Minim Invasive Gynecol. 2009 Mar-Apr;16(2):174-80.
- Barri PN, Coroleu B, Tur R, Barri-Soldevila PN, Rodríguez I. Endometriosis-associated infertility: surgery and
IVF, a comprehensive therapeutic approach. Reprod Biomed Online. 2010 Aug;21(2):179-85. 4. RPC endométriose
CNGOF – Décembre 2017. 5. Mathieu d’Argent E, Cohen J, Chauffour C, Pouly JL, Boujenah J, Poncelet C,
Decanter C, Santulli P. Endométriose profonde et infertilité, RPC Endométriose CNGOF-HAS [Deeply infiltrating
endometriosis and infertility: CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018
Mar;46(3):357-367. 6. Enquête EndoVie – février 2020 https://www.ipsos.com/fr-fr/vivre-avec-lendometriose-
plus-de-1-550-femmes-en-parlent. 7. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A. Long-term pituitary down-
regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Jan 25;2006(1). 8. de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and
management. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):730-8. 9. Drakopoulos P, Rosetti J, Pluchino N, Blockeel C, Santos-
Ribeiro S, de Brucker M, Drakakis P, Camus M, Tournaye H, Polyzos NP. Does the type of GnRH analogue used,
affect live birth rates in women with endometriosis undergoing IVF/ICSI treatment, according to the rAFS stage?
Gynecol Endocrinol. 2018 Oct;34(10):884-889. 10. Santulli P, Bourdon M, Presse M, Gayet V, Marcellin L, Prunet
C, de Ziegler D, Chapron C. Endometriosis-related infertility: assisted reproductive technology has no adverse
impact on pain or quality-of-life scores. Fertil Steril. 2016 Apr;105(4):978-987.e4. 11. Somigliana E, Garcia-Velasco
- Treatment of infertility associated with deep endometriosis: definition of therapeutic balances. Fertil Steril.
2015 Oct;104(4):764-770. 12. Boujenah J, Hugues JN, Sifer C, Bricou A, Cédrin-Durnerin I, Sonigo C, Monforte M,
Poncelet C. Endometriosis Fertility Index ou classification de l’American Society of Reproductive Medicine pour
les patientes infertiles endométriosiques opérées. Lequel est le plus pertinent ? [Endometriosis Fertility Index,
or classification of the American Society of Reproductive Medicine for postoperative endometriosis patients
with infertility: Which is more relevant?]. Gynecol Obstet Fertil. 2015 Dec;43(12):806-9.
